הפרעת אישיות נמנעת

ענת (שם בדוי), בת 26, חשה מאז שזוכרת את עצמה שלא בנוח במחיצת אנשים. תמיד רצתה להיות יותר חברותית ויותר קלילה עם חברים, אבל למעשה הייתה מדברת מעט ומתחברת מעט. כשהייתה רוצה לומר משהו, לרוב חששה להישמע טיפשית. פחדה שאף אחד לא יתייחס לדברים והיא תישאר נבוכה ומושפלת. בתיכון היו לה כמה חברות, אך היא לא הרגישה בטוחה במחיצתן,  והתאמצה מאוד לרָצות אותן ולנהוג ל
פי דרישותיהן. עם הזמן המאמץ התיש אותה, והיא התרחקה מהן. בצבא היה לה חבר ראשון במשך מספר חודשים. בתחילה הביישנות שלה מצאה חן בעיניו, אך בהמשך טען שהיא סגורה בפניו ולא מאפשרת לשום דבר להתפתח, ולבסוף ויתר על הקשר. ענת לא חיפשה קשר זוגי נוסף, כי הרגישה את עצמה לא מתאימה, לא שווה, ובוודאי לא אטרקטיבית בעיני בני גילה.

ענת לומדת כיום בחוג למדעי המחשב. היא בחרה במחשבים מפני שחשבה שזהו תחום שיאפשר לה למצוא עבודה שאינה תובעת תקשורת יומיומית עם אנשים. לפני כשנתיים פנתה לטיפול שבו תיארה מחשבות מעיקות של חוסר ערך, בדידות, וקושי ביצירת קשרים חדשים ובשמירת קשרים קיימים. הטיפול היה מאתגר מבחינתה. מצד אחד מאוד רצתה לשתף את המטפלת במחשבותיה
ורגשו
תיה, אך מצד שני חששה שהמטפלת תראה כמה היא “כלום”, או חמור מכך, שתחשוב שהיא פסיכית.

 

ענת מציגה בפנינו תמונה שמתאימה להפרעת אישיות נמנעת. זוהי הפרעה שנראית דומה לחרדה חברתית, אך כפי שנראה ישנם הבדלים בין השניים, ומאמר זה יתייחס אליהם.

מהי הפרעת אישיות נמנעת?הפרעת אישיות נמנעת

הפרעת אישיות נמנעת היא דפוס נרחב של הימנעויות חברתיות, תחושת חוסר התאמה ורגישות יתר לביקורת, שמתחילה בגיל צעיר ומתקיימת במסגרות שונות. דפוסים אלו כוללים לפחות ארבעה מתוך התנאים הבאים:

  1. נמנעים מפעילויות ומסגרות עבודה הכרוכות בתקשורת עם אנשים
  2. נמנעים מהתחברות לאנשים כול עוד אין ביטחון לאהבה וקבלה מהם
  3. מאופקים ביחסים אינטימיים (כולל איפוק ביחסי מין) כי חוששים מלעג ומבוכה
  4. מוטרדים וחוששים מהשפלה, ביקורת ודחייה בסיטואציות חברתיות
  5. נמנעים מיצירת קשרים חדשים, מתוך תחושה שאינם מספיק טובים או מתאימים
  6. תופסים עצמם כחסרי יכולות חברתיות, לא מושכים מבחינה אישית, או נחותים מאחרים.
  7. לרוב נמנעים מנטילת סיכונים אישיים או השתתפות בפעילויות חדשות שעלולות להתברר כמביכות

שכיחות ההפרעה נעה בין:1%-10%, והיא גבוהה בהרבה בקרב אנשים שסובלים מחרדה חברתית.

איך מתפתחת אישיות נמנעת?

כל הפרעות אישיות מתפתחות מגיל צעיר, ובכולן הכיוון הוא מהקל אל הכבד, כלומר מסימפטומים קלים אל דפוסים נוקשים וחמורים יותר. אמנם לא תמיד סימפטומים קלים מחמירים, וישנם אנשים ששומרים על רמה קלה של סימפטומים מבלי שיחריפו, אך מי שסובל מהפרעת אישיות נושא בעברו גם שלבים קודמים שבהם הסימפטומים היו זניחים.

כל הפרעות האישיות מתפתחות מתוך מפגש בין פוטנציאל גנטי (כלומר ביולוגי) לבין התנסויות חיים. ההשפעות הגנטיות לרוב מורכבות, ומעורבים גנים רבים מאוד. הגנטיקה בלבד אינה מספיקה, וההערכה היא שהתרומה הגנטית לביישנות ולהתנהגות חברתית מעוכבת היא כ 40%-50%. במצב זה, הגנטיקה מביאה את הפוטנציאל בלבד, ומימושו תלוי בגורמים סביבתיים רבים.

בהתייחס לגורמים הסביבתיים, מהלך ההתפתחות של ההפרעה מתקיים כנראה בשלושה שלבים עיקריים:הפרעת אישיות נמנעת

  1. בתחילה החרדה היא תגובה נורמטיבית לגמרי בתוך יחסים חברתיים. היא מתפתחת בתוך קשרים זמינים בהתאם לגיל: בינקות הקשרים הם בעיקר עם ההורים, בילדות נוספים גם קשרים חברתיים ובגיל ההתבגרות נוספים יחסים רומנטיים ומיניים. תגובת הפחד תעלה במצבים בהם קשרים אלו מאיימים על תחושת הביטחון והשייכות.
  2. בשלב השני, כשלים חוזרים ונשנים ביצירת ביטחון ביחסים מובילים להתנהגות של מניעה ונסיגה. למשל, הימנעות מדיבור בכיתה מפחד של תגובות לעג מחברים. בתהליך של התניה, סיטואציות חברתיות נקשרות יותר ויותר לפחד, מבוכה והימנעות.
  3. בשלב השלילי התנהגויות המניעה יוצרות בידוד. הבידוד מייצר חוסר בתמיכה חברתית וירידה בהערכה עצמית. מכיוון שתי המשענות הללו (תמיכה חברתית והערכה עצמית) חלשות, הן אינן עוזרות להתמודד עם סיכונים חברתיים נוספים, ובמצב זה כל מפגש חברתי נחווה כאִיום מבהיל.

המהלך לעיל מתאר את הנסיבות החברתיות בהן מתפתחת אישיות נמנעת. במרבית המקרים, הבסיס נוצר בהתפתחות של התקשרות לא בטוחה. התקשרות לא בטוחה נבנית כשהיחסים הראשוניים בין תינוק להוריו לא מספקים סביבה שאפשר לבטוח בה ולהישען עליה, והתינוק (או הילד) מסיק שאין על מי לסמוך ואין במי להיעזר. הוא קולט את האחר כביקורתי, עוין, או אדיש, ובחלק מהמקרים כמי שאינו
מסוגל לספק צרכים פיסיים ורגשיים בסיסיים. תפיסה זו של יחסים מכאיבים ומאכזבים נוטה להתפשט בהמשך החיים אל מעבר ליחסי הורה-ילד, ליחסים חברתיים וזוגיים, מה שמניע את כדור השלג שתואר בשלבים לעיל.

יחסים לא בטוחים בין הורה לילד אינם הבסיס היחיד להתפתחות של אישיות נמנעת. בסיס נוסף הוא אורח החיים המודרני, שכושל גם הוא באספקה של קשרים תומכים וקרובים. האבולוציה של האדם לא הכינה אותנו לחיים בערים סואנות, בניכור ובתקשורת אלקטרונית. היא טבעה בנו צורך עז בקשרים קרובים ומתמשכים. אבותינו חיו בקבוצות שבטיות שמָנו עשרות אנשים שמכירים היטב אחד את השני ומספקים זה לזה את כל צרכיהם. הטענה האבולוציונית אומרת שהפרעות חרדה והפרעות אישיות רבות מתפתחות בתגובה לאי התאמה בין הצרכים הבסיסיים לקירבה ואינטימיות, לבין אורח החיים המנוכר שנבנה בחברות של ימינו.

הפרעת אישיות נמנעת וחרדה חברתית

הפרעת אישיות נמנעת וחרדה חברתית הן שתי הפרעות שמופיעות לעתים קרובות יחד, כשהמכנה המשותף ביניהן הוא מבוכה, ביישנות ופחד במצבים חברתיים. תסימינים אלו נמשכים זמן רב, לרוב לאורך שנים. הן בעלי אישיות נמנעת והן אנשים עם חרדה חברתית מעוניינים בקשרים חברתיים, אך מרגישים מאויימים ונבוכים מול אנשים. במגוון מחקרים נמצא שאנשים רבים שסובלים מחרדה חברתית מאופיינים גם באישיות נמנעת (בממוצע 56%, כשהטווח הוא 22%-89% במחקרים שונים), וחוקרים וקלינאים רבים תוהים האם מדובר בשתי הפרעות שונות, או ברמות שונות של אותה הפרעה.

רוב החוקרים מתארים חרדה חברתית והפרעת אישיות נמנעת כהפרעות שממוקמות בשני קצוות של אותו רצף. בקצהו המתון או המינורי ביותר של הרצף נמצאת חרדה חברתית מתונה (“נורמאלית”) וביישנות. בהמשך הרצף, לכיוון המחמיר יותר, חרדה חברתית מוכללת, ובקצה החמור נמצאת הפרעת אישיות נמנעת. לפי גישה זו אישיות נמנעת היא הגרסה הקיצונית ביותר של חרדה חברתית. ראייה זו תואמת את העובדה שישנם אנשים שסובלים מחרדה חברתית ללא אישיות נמנעת, אך מקרים הפוכים (של אישיות נמנעת ללא חרדה חברתית) הם מעטים.אישיות נמנעת

גישה אחרת טוענת שאין מדובר ברצף אחד, אלא בשתי הפרעות שונות במהותן, כשהפרעת אישיות נמנעת מאופיינת ברמות גבוהות של לחץ, פגיעה בתפקוד ודיכאון ביחס לחרדה חברתית “בלבד” (ללא אישיות נמנעת).

 

מה מבדיל הפרעת אישיות נמנעת  מחרדה חברתית?

אנשים בעלי הפרעת אישיות נמנעת נבדלים מאלו שסובלים מחרדה חברתית בעיקר בהיבטים הבאים:

  1. הערכה עצמית נמוכה – בקרב בעלי אישיות נמנעת נראה הערכה עצמית נמוכה במיוחד, תחושות נחיתות ועיסוק מייסר בהשוואות לאחרים שלרוב נראים יותר מוצלחים. אנשים עם אישיות נמנעת חשים שהם לא טובים ולא מתאימים לחברה כמו אחרים. הם חשים עצמם פחות בעלי ערך ופחות מושכים מאחרים. בחרדה חברתית אין בהכרח תחושות נחיתות ועיסוק אינטנסיבי בהשוואות.
  2. גיל – אישיות נמנעת מתפתחת מגיל צעיר, והיא מאופיינת פחות בחרדה ויותר בתחושת זרות ובדידות. אנשים עם אישיות נמנעת עשויים לומר: “מעולם לא חשתי את עצמי שייך”, או: “מעולם לא הרגשתי מתאימה לחברה”. במקרים רבים, תחושות אלו זכורות למטופלים עוד מילדות, ואפילו מגיל הגן. חרדה חברתית, לעומת זאת, מתפתחת בגיל מתקדם יותר, לרוב לא לפני גיל ההתבגרות.
  3. יחס לדחייה – אנשים עם אישיות נמנעת תופסים דחייה ככללית ונרחבת. למשל, כשהם מקבלים ביקורת על משהו שעשו, הפירוש שלהם הוא: “חושבים שאני לא שווה כלום”. עבורם, ההימנעות היא מנגנון שמשמש לבריחה מתוצאות כה מכאיבות. לעומת זאת בחרדה חברתית ללא אישיות נמנעת, ביקורת אינה נתפסת כדחייה טוטאלית, אלא כמתייחסת להיבט כלשהו (ביצועים בלימודים או בעבודה וכו’). בשני המקרים ביקורת מייצרת בושה והשפלה, ובשניהם הרגישות אליה גבוהה, אך בעלי אישיות נמנעת מעניקים לה משמעות קטסטרופאלית יותר, של עצמי פגום וחסר ערך.אישיות נמנעת
  4. יחסים ארוכים – אנשים עם אישיות נמנעת לעתים קרובות חשים יותר בנוח עם זרים או עם אנשים שהיחסים עימם חולפים, מאשר עם אנשים קרובים. לעומת זאת בחרדה חברתית, לרוב יש נוחות רבה יותר עם אנשים
    קרובים, מפני שעוצמת החרדה יורדת ככל שהיחסים מתמשכים ומתהדקים.
  5. רגש דומיננטי – בהפרעת אישיות נמנעת, הרגש הדומיננטי הוא בידוד, זרות ומבוכה, בעוד שבחרדה חברתית הרגש הדומיננטי הוא פחד וחרדה.
  6. טיפול – לרוב, השינויים בהפרעות אישיות איטיים יותר מאשר בהפרעות חרדה. לכן אנשים עם אישיות נמנעת זקוקים לטיפול מתמשך, ונדרשת סבלנות מהמטפל ומהמטופל לקצב איטי יחסית, של שינויים.

טיפול פסיכולוגי באנשים עם אישיות נמנעת

טיפול פסיכולוגי מציע במסגרת של קשר מיוחד בין שני אנשים, מטפל ומטופל, שבתוכה מתרחשים תהליכים אישיים ובין-אישיים. המטפל מגיע עם ניסיון וידע מקצועי, ולרוב עם יכולת לאמפתיה ורצון לסייע. המטופל מגיע עם כאב ועם כמיהה לשינוי משמעותי בחייו. הוא רוצה לשחרר דפוסי התנהגות מגבילים ולפתח מרחב נפשי מרווח ובשל יותר. במקרה של אישיות נמנעת, המטופל מגיע עם רצון למצוא דרך ליצור ולפתח יחסים מספקים יותר, ולצמצם את התנהגויות המניעה שמגבילות כל כך את קשריו עם אנשים.

יחסים טיפוליים טובים עשויים לסייע למטופל לבחון את תפיסותיו ולהיות נגיש יותר לרגשותיו ולמחשבותיו. זהו תהליך של העמקת ההיכרות הפנימית בתוך מסגרת של יחסים אנושיים מוגנים. אנשים רבים מצליחים באמצעות טיפול להעמיק ולהעשיר גם את יחסיהם במעגלי חיים אחרים, משפחתיים וחברתיים. בהדרגה, נבנית יכולת ונכונות ללקיחת סיכונים חברתיים, שבאופן לא מפתיע מסייעת להתגבר על עכבות ולחוות התקשרויות טובות.

זהו תהליך הדרגתי ומתמשך, שאין בו הבטחות ופתרונות קסם, אך יש בו הזדמנויות ואפשרויות רבות.

בנוסף לטיפול הפסיכולוגי, אפשר בהתאם לצורך להיעזר גם בטיפול תרופתי (בעיקר תרופות נוגדות דיכאון וחרדה). כמו-כן אפשר לנסות טיפול קבוצתי, שיתרונו בתרגול חי במערכת חברתית מוגנת.

לקריאה נוספת: